Tratamientos
El tratamiento farmacológico en los adenomas hipofisarios y en otro tipo de lesiones que pueden afectar a la glándula hipófisis es uno de los pilares fundamentales en el manejo de estas lesiones, junto con la cirugía y la radioterapia.
Podemos dividir a la terapia farmacológica en dos grandes grupos:
Es muy importante abordar el hipopituitarismo,es decir la deficiencia que existe en la secreción normal de las hormonas hipofisarias, especialmente antes de la cirugía. En estos casos la terapia de reemplazo hormonal por parte del endocrinólogo es fundamental.
El tratamiento del hipopituitarismo es muy variado, existiendo múltiples fármacos y vías de administración
La cirugía endoscópica ha revolucionado en los últimos años la manera de tratar los tumores de la hipófisis, (adenomas de hipófisis, quistes de la bolsa de Rathke, craneofaringiomas y otras lesiones. La cirugía endoscópica:
El endoscopio es una óptica de alta precisión que mide 180 mm de largo y 4 mm de diámetro, la cual a su vez está conectada a un sistema de cámara de video de alta resolución (HD o full HD) mediante el cual se reproduce sobre un monitor la imagen obtenida en el extremo de la óptica. El neurocirujano lleva el endoscopio hasta la hipófisis y obtiene imágenes de alta resolución, con una vista ampliada del tumor y de las estructuras anatómicas que lo rodean.
El endoscopio se introduce a través de la nariz y del seno esfenoidal para poder acceder al tumor de hipófisis (de ahí que el nombre de la cirugía sea transnasal transesfenoidal). Es decir no se realizan incisiones en el rostro del paciente y así no quedan cicatrices externas visibles. Luego mediante instrumentos muy delicados el neurocirujano realiza la resección del tumor.
Existen tres etapas bien definidas durante la cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal:
Existe un porcentaje menor de tumores de hipófisis que no pueden ser resecados a través de una Cirugía Endoscópica, debido a su gran tamaño o a su extensión intracraneana muy lateral.
En esos casos puntuales, es necesario realizar una “ventana” ósea en el cráneo, denominada craneotomía, para poder resecar el tumor. Esta ventana puede tener un tamaño mínimo pero lo suficientemente amplio para que el neurocirujano trabaje adecuadamente. A esto se lo conoce como craneotomía “key-hole” o craneotomía mínimamente invasiva.
Para ello es necesario realizar una incisión en la piel, la cual se hace por detrás de la línea del cabello o en algunos casos a través de la ceja. Luego se realiza la craneotomía, se abre la duramadre (meninge) y se accede al tumor elevando el lóbulo cerebral frontal. El neurocirujano trabaja con la magnificación que le brinda el microscopio quirúrgico. Una vez identificado el tumor se realiza la resección del mismo. También es posible introducir el endoscopio a través de la craneotomía para poder identificar ciertos “puntos ciegos” del tumor y así facilitar la resección completa. A esto se lo conoce como asistencia endoscópica. Al finalizar el procedimiento, se cierra la duramadre herméticamente, la plaqueta ósea se vuelve a colocar y fijar en su correspondiente lugar, y se cierra la piel.
La radioterapia es uno de los posibles tratamientos, generalmente complementario, a utilizar en los tumores de hipófisis.
En líneas generales, el uso de la radioterapia queda reservado para aquellos tumores de hipófisis que son difíciles de tratar y en donde la cirugía y/o el tratamiento farmacológico no han logrado el objetivo deseado. Es decir, como un complemento de alguna de dichas modalidades terapéuticas. Es por eso que la radioterapia hipofisaria no es la primera línea de tratamiento para los adenomas de hipófisis; y debe quedar criteriosamente indicada a través de un consenso entre el endocrinólogo y el neurocirujano.
La radioterapia consiste en aplicar radiaciones de una manera muy discriminada sobre el tumor de tal forma que se destruyan sus células y se impida su crecimiento. Las células tumorales, a diferencia de las células normales, son más sensibles a las radiaciones. Por tal motivo, no pueden reparar el daño del ADN que produce la radiación y así dejan de dividirse y reproducirse.
Hay que tener en cuenta que los beneficios de la radiación no son inmediatos, pero se producen con el tiempo. Poco a poco; el tumor hipofisario tratado deja de crecer, disminuye su tamaño y función, y en algunos casos, desaparece por completo. Esto puede tardar hasta más de dos años para que se vea reflejado en las resonancias magnéticas.
En sus comienzos la planificación de la radioterapia se realizaba con simples radiografías de cráneo en dos dimensiones (radioterapia 2D), sin la precisión de poder contar con la información de una tercera dimensión.
Desde la década de 1980 en adelante, se comenzó a utilizar la radioterapia conformada en tres dimensiones (radioterapia 3D) gracias al gran avance en la planificación informática y en el diagnóstico por imágenes (tomografía y resonancia magnética). Para ello se utiliza un marco de estereotaxia sujeto a la cabeza del paciente el cual permite obtener de manera muy precisa la ubicación en las tres dimensiones del espacio de la localización del tumor a tratar. Así, se concentra la dosis de radiación de una manera mucho más exacta.
Lo métodos actuales de radioterapia pueden ser:
En la actualidad, hay tres equipos de radiocirugía estereotáctica:
La radioterapia se realiza por un equipo médico y no médico altamente capacitado que incluye a: oncólogos radioterapéuticos, radiofísicos, ingenieros y técnicos especialistas en radioterapia.
Previamente a la aplicación de la radiación se coloca en la cabeza del paciente un marco de estereotaxia y luego se realiza una resonancia magnética o una tomografía computada de cerebro. Con las imágenes obtenidas, se realiza la simulación virtual y el cálculo de la dosimetría (dosis de radiación) gracias a un software altamente especializado. Luego de toda esta planificación se comienza con el tratamiento radiante propiamente dicho. El mismo consiste en una o varias sesiones ambulatorias, diarias y de corta duración; por un período variable que depende del tipo y complejidad del tumor que se esté tratando.
Farmacológico
El manejo de estos fármacos debe ser realizado por un endocrinólogo especialista (neuroendocrinólogo).
REEMPLAZO HORMONAL
El hipotiroidismo se reemplaza mediante la administración de levotiroxina.
En las mujeres premenopáusicas se deben reponer los estrógenos (vía oral, parches, gel). En el caso de que tengan útero también se debe reponer la progesterona. En los hombres se administra testosterona diaria en gel o intramuscular cada 2 a 4 semanas o cada 3 meses si usan preparaciones de lenta liberación.
La medicación que más se usa en nuestro país es la hidrocortisona, la dosis diaria de reemplazo es entre 15 y 20 mg por día repartidas en dos tomas. Se debe administrar 2/3 de la dosis a la mañana temprano y 1/3 de la dosis a las 18 horas.
La hormona de crecimiento se administra a través de inyecciones subcutáneas diariamente. Para evitar efectos adversos se inicia el reemplazo con dosis bajas y luego se ajusta en cada paciente en particular.
Produce diabetes insípida central. Para el reemplazo de la hormona antidiurética se administra desmopresina (vía oral, intranasal o subcutánea) y se adapta la dosis para que la pérdida de líquido por orina sea normal.
DIRIGIDA A UN DETERMINADO TIPO DE ADENOMA HIPOFISARIO
Los prolactinomas suelen requerir sólo tratamiento farmacológico médico (no quirúrgico). Generalmente responden muy bien a los agonistas dopaminérgicos como la cabergolina o la bromocriptina, los cuales reducen el tamaño tumoral y normalizan los niveles de prolactina.
Si bien la cirugía es el tratamiento de elección inicial, la terapia farmacológica puede jugar un papel importante en el manejo hormonal pre y postoperatorio. Entre el arsenal farmacológico utilizado se encuentran:
Para el control de la producción de ACTH antes o luego de la cirugía, los fármacos utilizados habitualmente son:
Cirugía Endoscópica
¿EN QUE CONSISTE UN ENDOSCOPIO?
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSNASAL HIPOFISARIA
La cirugía endoscópica requiere de una formación quirúrgica especializada y la necesidad de estar familiarizado con este tipo de técnica.
También, se explora la porción más alta de la cavidad en donde se alojaba el tumor, con el objetivo de detectar si existe filtrado de líquido cefalorraquídeo y en ese caso sellarlo inmediatamente. Finalmente; se controla la hemostasia, se colocan los tapones nasales y se da por concluido el procedimiento.
Etapa Nasal
Etapa Esfenoidal
Etapa Selar
Cirugía por Craneotomía Mínimamente Invasiva
Radioterapia
TiIPOS DE RADIOTERAPIA
La radiocirugía estereotáctica ofrece una alta dosis de radiación distribuida en una a cinco sesiones. Es una forma de radioterapia de alta precisión en donde la radiación posee un margen de error de uno o dos milímetros y se reduce al máximo la radiación que recibe el tejido circundante sano.
EL EQUIPO MÉDICO
