Craneofaringioma

INTRODUCCIÓN

Los craneofaringiomas son tumores infrecuentes de característica quística, sólida o mixta que derivan embriológicamente de los restos de la bolsa de Rathke. Son tumores de origen epitelial que suelen involucrar el tallo hipofisario en la región supraselar, adyacentes al quiasma óptico e invadir el tercer ventrículo. También pueden ubicarse exclusivamente dentro de la silla turca.
Aunque son histológicamente benignos, estos tumores afectan la calidad de vida y son en muchos casos de difícil tratamiento.
Se estima que constituyen aproximadamente el 1-3 % de todos los tumores cerebrales en la población general  y entre el 5-10% de los tumores cerebrales en los niños. Tienen igual frecuencia en hombres y mujeres.
Hay una distribución bimodal de edad, con un pico en los niños entre los 5 y 14 años, y un segundo pico en adultos entre 50 y 75 años de edad.

 

PATOLOGÍA

En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores del sistema nervioso central, los craneofaringiomas se dividen en dos tipos: craneofaringiomas adamantinomatosos y craneofaringiomas papilares.

Además de ser histológicamente dispares, estos tipos de tumores tienen una genética molecular distinta. Los craneofaringiomas adamantinomatosos poseen mutaciones en el gen CTNNB1 (que codifica la β-catenina). En contraste, los craneofaringiomas papilares poseen mutaciones en el oncogén BRAF.

Los craneofaringiomas adamantinomatosos son más frecuentes en la edad pediátrica, mientras que los craneofaringiomas papilares se observan principalmente en los adultos.

Independientemente del tipo de craneofaringioma, macroscópicamente poseen componentes sólidos y quísticos. Los quistes están llenos de líquido turbio que contiene cristales de colesterol.

Los craneofaringiomas adamantinomatosos consisten en masas epiteliales en empalizada que asemejan a la pulpa del esmalte de los dientes en desarrollo. Este epitelio puede tener una degeneración hidrópica y contener nódulos de queratina (queratina "húmeda"), que son las señas de identidad de este subtipo tumoral. Estos nódulos de queratina pueden calcificarse muy frecuentemente.

Los craneofaringiomas papilares se componen de islas de metaplasia escamosa en un estroma de tejido conectivo. La degeneración hidrópica del epitelio, los nódulos de queratina y las calcificaciones son poco frecuentes.

La importancia pronóstica del tipo de tumor es incierta; ya que se ha demostrado que estos dos subtipos histológicos se comportan de manera similar con respecto a la resecabilidad, la sensibilidad a la radiación, y la supervivencia global.

Craneofaringioma Adamantinomatoso

Craneofaringioma Papilar

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los craneofaringiomas son de lento crecimiento y los síntomas a menudo están presentes durante un año o más antes de establecer el diagnóstico. Una amplia gama de síntomas pueden estar presentes, dependiendo de la ubicación precisa del tumor y su relación con las estructuras normales adyacentes.

• Hipopituitarismo: es el déficit de una o más hormonas como resultado de un daño directo o por compresión de la glándula hipófisis, el tallo hipofisario o el hipotálamo. Los déficits hormonales más frecuentes son: GH, FSH/LH, TSH y ACTH en un 75, 40, 25 y 25 por ciento de los casos, respectivamente. La diabetes insípida es frecuente cuando el tallo hipofisario está involucrado.
• Dolor de cabeza (cefalea): generalmente es retrocular (por detrás de los ojos), pero también puede ser de toda la cabeza. La cefalea está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Puede ser el resultado de la compresión directa de estructuras sensibles al dolor por el propio tumor, por hidrocefalia obstructiva por compresión tumoral del tercer ventrículo, o por irritación meníngea causada filtración del contenido del quiste.
• Alteración de la visión: están presentes en la mayoría de los pacientespor compresión del quiasma, de los nervios ópticos,  o menos frecuentemente de la cintilla óptica. Produce típicamente una disminución en el campo visual más lateral de ambos lados, esto se conoce como hemianopsia bitemporal. También, pueden encontrarse otros déficits visuales que van desde cuadrantopsias superiores (imperceptibles por el paciente) hasta cuadros avanzados de amaurosis irreversibles. Otras veces se encuentran alteraciones en la discriminación de los colores o en la agudeza visual (visión borrosa o imposibilidad de enfocar correctamente).
• Otros síntomas: La extensión del tumor hacia en los lóbulos frontales, hipotálamo, tálamo o el sistema límbico puede causar trastornos en la esfera neurocognitiva: hiperfagia (aumento del apetito)  y obesidad, retraso psicomotor, inmadurez emocional, apatía, déficit de memoria a corto plazo, incontinenciaurinaria.

 

 

 

DIAGNÓSTICO

• Resonancia Magnética de Cerebro Focalizada en Hipófisis con Gadolinio y Tomografía Computada
  Este estudio es fundamental ya que certifica el diagnóstico y además permite evaluar el tamaño, característica (solido, quística o mixta) y la extensión del craneofaringioma hacia las estructuras circundantes.
  En el momento del diagnóstico pueden variar  en tamaño, desde pequeñas masas sólidas, bien circunscriptas a grandes quistes multiloculares que invaden la silla turca y desplazan estructuras cerebrales vecinas.
  Uno o más quistes están presentes en aproximadamente el 75% de los casos.  La calcificación en la región supraselar se observa en el 60-80% de los pacientes con craneofaringioma (especialmente en la tomografía computada). Por lo tanto, una lesión calcificada paraselar quística es muy probable que sea un craneofaringioma. Las calcificaciones también a veces se ven en las radiografías de cráneo simple. En algunos pacientes, la calcificación no se ve en un examen radiológico. En estos pacientes, el diagnóstico sólo puede establecerse histológicamente.
  Todos estos factores evaluados en los estudios por imágenes son de vital importancia para saber el grado de respuesta a una eventual cirugía.

 

Resonancia magnética que muestra un craneofaringioma supraselar típico, con componentes sólidos y quísticos, el cual se extiende hacia el tercer ventrículo.

La tomografía computada permite identificar las calcificaciones (flecha azul) muy características de los craneofaringiomas.

 

 

• Laboratorio Hormonal
  Como la mayoría de los pacientes con craneofaringioma tienen algún grado de hipopituitarismo es necesaria una evaluación endocrinológica integral antes del tratamiento. Por lo que se deben solicitar las siguientes hormonas: Prolactina (PRL), Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4), Foliculoestimulante (FSH), Luteinizante (LH), Testosterona, Estrógenos, Progesterona, Adrenocorticotrofina (ACTH), Cortisol plasmático.

 

• Campo Visual Computarizado
  En el caso de los craneofaringiomas es necesario determinar si existe algún compromiso en la vía óptica (quiasma óptico, nervios ópticos, cintilla óptica). El cuadro típico de pérdida del campo visual se conoce como hemianopsia bitemporal y se produce por una compresión del quiasma óptico por el tumor. La hemianopsia bitemporal se caracteriza por una falta de la visión periférica más lateral en ambos ojos y los pacientes solamente pueden ver lo que está justo frente a ellos. Pueden existir otro tipos de déficits visuales que van desde cuadrantopsias hasta la amaurosis.

 

Hemianopsia bitemporaltípica en el estudio de campo visual computarizado. 

 

TRATAMIENTO

Los grandes avances en las técnicas neuroquirúrgicas han disminuido significativamente la morbilidad y la mortalidad asociada con la resección tumoral, lográndose resecciones completas más frecuentemente. Al mismo tiempo, las mejoras en las técnicas de radioterapia han permitido una entrega más exacta de radiación al tumor, mientras se minimiza el daño por radiación a las estructuras normales adyacentes.
El tratamiento óptimo  de un craneofaringioma se logra  con un experimentado equipo multidisciplinario (neurocirugía, radioterapia, neuro-oncología, endocrinología, oftalmología).

• Cirugía
  La cirugíaestá indicada en casi todos los casos. El objetivo de la cirugía es para establecer el diagnóstico, aliviar los síntomas relacionados con la compresión (efecto de masa), y eliminar tanto tumor como sea posible.
  Independientemente de la técnica quirúrgica empleada, es necesario saber que son cirugías de un alto grado de complejidad técnica. Pueden realizarse resecciones parciales que tengan como objetivo  descomprimir la vía óptica y el eje hipotálamo-hipofisario para luego realizar radioterapia (por ejemplo vaciamiento del componente quístico). O bien, realizar una resección completa del tumor cuando esto sea factible, sabiendo que una resección completa del craneofaringioma ofrece la mejor oportunidad de curación para el paciente.
  El abordaje quirúrgico depende de las características individuales de cada tumor y de la experiencia del equipo de neurocirugía. A modo de resumen, existen varias posibilidades para abordar quirúrgicamente a los craneofaringiomas:

  • Cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica extendida
    Esta técnica se realiza a través de la nariz mediante el uso de un endoscopio de alta definición.
    La cirugía puede por sí sola ser el único tratamiento necesario y lograr controlar el craneofaringioma si se logra la resección completa. La cirugía tiene una tasa de éxito que depende del tamaño, calcificaciones y extensión del tumor. Se recalca que esta tasa de éxito quirúrgico y el riesgo de complicaciones están relacionados directamente con la experiencia del neurocirujano.
    
    
    Resonancia magnética preoperatoria que muestra un craneofaringioma supraselar con compresión del quiasma óptico.
    
    
    Cirugía transnasal endoscópica extendida.
    
    
    Resonancia magnética postoperatoria que muestra la resección completa del craneofaringioma.
     

  • Cirugía por craneotomía
    Consiste en realizar una ventana ósea en el cráneo y poder abordar al craneofaringioma por una vía subfrontal, interhemisférica o transcallosa dependiendo de cada caso particular. También, la tasa de éxito quirúrgico y el riesgo de complicaciones se relacionan con la experiencia del equipo neuroquirúrgico.
    
    
    Resonancia magnética preoperatoria que muestra un gran craneofaringioma solido-quístico.
    
    
    Craneotomía bifrontal y abordaje interhemisférico.
    
    
    Resonancia magnética postoperatoria que muestra la resección completa del craneofaringioma.
    
     
  • Reservorio de Ommaya
    Consiste en la colocación de un sistema compuesto por un catéter que se coloca quirúrgicamente dentro del componente quístico del craneofaringioma. El otro extremo del catéter se encuentra acoplado a un reservorio de Ommaya subcutáneo el cual permite la aspiración intermitente del quiste.
    Además, este reservorio permite la instilación de fármacos quimioterápicos dentro del quiste, como ser bleomicina o interferón que ayudan al control del crecimiento del componente quístico.
     
  • Sistema de derivación ventricular
    La hidrocefalia  obstructiva es la acumulación de liquido cefalorraquídeo  y puede requerir ya sea una derivación temporal (ventriculostomía)  o permanente (válvula de derivación ventricular habitualmente hacia peritoneo).

 

• Tratamiento farmacológico de reemplazo hormonal
  Es muy importante abordar el hipopituitarismo asociado al craneofaringioma, es decir la deficiencia que existe en la secreción normal de las hormonas hipofisarias.  Para ello es el endocrinólogo el que debe controlar periódicamente el nivel de las hormonas hipofisarias, especialmente antes de cualquier intervención quirúrgica.
  
  
• Radioterapia
  La radioterapia es utilizada para tratar a los pacientes con enfermedad residual que han sido sometidos a una resección quirúrgica parcial. Las técnicas de radioterapia actuales permiten una gran precisión en la entrega de la dosis de radiación sobre el tumor, disminuyendo la toxicidad a largo plazo mediante la limitación de la exposición de los tejidos normales. Lo métodos actuales de radioterapia pueden ser:
   
• Radiocirugía estereotáctica: el termino radiocirugía hace pensar de que se trata de algún tipo de cirugía; pero esto es un error ya que es un tipo de tratamiento que no implica una intervención quirúrgica.
  La radiocirugía estereotáctica ofrece una alta dosis de radiación distribuida en una a cinco  sesiones. Es una forma de radioterapia de alta precisión en donde la radiación posee un margen de error de uno o dos milímetros y se reduce al máximo la radiación que recibe el tejido circundante sano.
  En la actualidad, hay tres equipos de radiocirugía estereotáctica:
  • El bisturí de rayos gamma (Gamma Knife®): mediante una fuente de radiación de cobalto 60, el cual emite hasta 201 rayos gamma de alta penetrancia (fotones) y que son enfocados directamente al tumor a tratar en una única sesión.
  • El acelerador lineal (LINAC): libera una dosis de rayos x de alta energía (fotones). Existen múltiples equipos de aceleradores lineales: Novalis Tx®, Elekta Axesse®, CyberKnife®.
  • La radiocirugía de haz de protones: en la actualidad existen muy pocos centros en el mundo que ofrecen terapia con protones.
     
• Radioterapia estereotáctica fraccionada: también utiliza el acelerador lineal (LINAC) como fuente de radiación, pero se fracciona la dosis total de radiación en más de cinco sesiones en un plazo de 5 a 7 semanas.  La administración de la radiación en varias sesiones puede mejorar la seguridad y permitir la cicatrización del tejido normal entre tratamientos. Por lo tanto, este fraccionamiento del tratamiento permite la administración de dosis de radiación  finales más altas en el blanco a tratar, mientras se mantiene un perfil de seguridad aceptable. Con el fraccionamiento se pueden tratar tumores de mayor tamaño que con la radiocirugía.
   
• Irradiación intracavitaria: un enfoque en pacientes con tumores solitarios o multiquísticos es la irradiación intracavitaria mediante radioisótopos aplicados estereotacticamente. Los isótopos emisores beta tales como el itrio-90 (90Yt), el renio-186 (186Rh) y el fósforo-32 (32P) son los más utilizados.

 

 

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES ASOCIADAS AL TRATAMIENTO

• Panhipopituitarismo: está presente en la mayoría de los casos y puede manifestarse por hipogonadismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, y / o deficiencia de la hormona de crecimiento.
• Disfunción hipotalámica:puede causar obesidad incapacitante, trastornos de la regulación de la temperatura, trastornos del sueño o diabetes insípida.
• Complicaciones neurológicas:déficits focales, alteración de funcionamiento intelectual y del comportamiento, trastornos mnésicos,  trastornos del sueño y del ritmo circadiano.
• Déficit visual:la mayoría de los pacientes tienen déficits visuales antes del tratamiento. Estos pueden ser exacerbados por la cirugía o la radioterapia.
• Tumores secundarios:el uso de radioterapia para tratar craneofaringiomas se ha asociado con el desarrollo secundario de meningiomas y tumores cerebrales gliales malignos.