La apoplejía hipofisaria es síndrome clínico caracterizado por la aparición repentina de dolor de cabeza, vómitos, deficiencia visual y disminución de la conciencia provocada por la rápida expansión de una masa selar-supraselar. Es generalmente el resultado de una hemorragia o un infarto en un adenoma preexistente (lo más a menudo un adenoma no funcionante), y tiene una progresión clínica rápida (en cuestión de horas o días). En el 70% de los casos el adenoma es desconocido previamente y la apoplejía ocurre como la primera manifestación de la enfermedad en un paciente asintomático. La apoplejía puede ser una condición clínica grave y debe ser tratada inmediatamente.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El síntoma más precoz y frecuente de apoplejía hipofisaria es un súbito y severo dolor de cabeza (75-100%), a menudo acompañado por náuseas y vómitos. La visión doble, denominada diplopía, ocurre por afectación de los nervios oculomotores dentro del seno cavernoso y ocurre en el 70% de los pacientes. La disminución de la visión se produce en casi el 75% de los casos y puede llevar a la ceguera. El hipopituitarismo es muy común (80%) y puede ser mortal si no se reconoce y es tratado adecuadamente. La causa de mortalidad se debe a un hipocortisolismo agudo. La diabetes insípida es poco frecuente (8%), pero puede ocurrir y ser permanente.

DIAGNÓSTICO

Tomografía Computada Cerebral

Dentro de tres horas de instalado el cuadro clínico la tomografía computada  de cerebro es superior a la resonancia magnética para poner de manifiesto algún sangrado dentro del tumor con o sin evidencia de hemorragia subaracnoidea.

Tomografía computada que muestra un sangrado agudo (flecha) en un gran macroadenoma de hipófisis.

Resonancia Magnética de Hipófisis

Luego de las tres horas, la resonancia es más sensible para detectar cambios isquémicos y/o hemorrágicos dentro del tumor.

Resonancia magnética que muestra un sangrado antiguo (flechas) en un macroadenoma de hipófisis (asterisco).

Laboratorio Hormonal

Se deben solicitar las siguientes hormonas: Prolactina (PRL), Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4), Foliculoestimulante (FSH), Luteinizante (LH), Testosterona, Estrógenos, Progesterona, Adrenocorticotrofina (ACTH), Cortisol plasmático. Es habitual encontrar algún grado de hipopituitarismo, es decir la deficiencia que existe en la secreción normal de las hormonas hipofisarias.

Campo Visual Computarizado

Los pacientes deben realizarse además una evaluación visual neuroftalmológica global que incluya un campo visual computarizado

TRATAMIENTO

Con el diagnóstico clínico y por imágenes, se debe aplicar de manera inmediata glucocorticoides endovenosos a dosis de stress. Luego será evaluado por el neurocirujano, siendo la resolución quirúrgica de urgencia la conducta habitual. El objetivo de la cirugía es  descomprimir la vía óptica en el caso de que el paciente presente algún trastorno visual o de la motilidad ocular, y eliminar tanto tumor como sea posible. La técnica quirúrgica empleada es la cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal.

Una vez estabilizado el paciente es muy importante abordar el hipopituitarismo asociado a la apoplejía. Para ello es el endocrinólogo el que debe controlar periódicamente el nivel de las hormonas hipofisarias y medicar cuando sea necesario.

HIPERPLASIA HIPOFISARIA

El término hiperplasia hipofisaria hace referencia al aumento de tamaño fisiológico (normal) de la hipófisis. Esta situación se observa frecuentemente durante el embarazo y la pubertad y es secundaria al estímulo hormonal que recibe la glándula durante éste período. En general es un hallazgo en la resonancia magnética de la hipófisis y si surgen dudas con respecto a su origen, se debe realizar la evaluación hormonal para evaluar la función de toda la hipófisis.
Es aconsejable que en estas situaciones evalúe al paciente un neuroendocrinólogo para determinar la conducta a seguir, ya que lo correcto es sólo el control clínico y evitar la conducta quirúrgica.

SILLA TURCA VACIA

La silla turca vacía o aracnoidocele es una hernia del espacio subaracnoideo dentro de la silla turca, asociado a un adelgazamiento y desplazamiento de la hipófisis sana sobre el piso de la silla turca. Es más frecuente en mujeres multíparas, diabéticos, obesos e hipertensos. En la mayoría de los pacientes es un hallazgo en un estudio de rutina o puede estar asociada a cefaleas, aumento de la prolactina o grados variables de déficits de hormonas debido a la compresión que sufre la glándula por la presión del líquido cefalorraquídeo.
La conducta ante éste tipo de trastorno es sólo la observación y el reemplazo de las hormonas faltantes.

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

Es un trastorno multisistémico raro que deriva de la proliferación de un tipo de células dendríticas que pertenecen al sistema monocítico-macrófagico, llamadas células de Langerhans. La proliferación de estas células forma granulomas que infiltran múltiples órganos como hueso, pulmón, piel, hipotálamo-hipófisis, y, con menor frecuencia, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y médula ósea. La incidencia es de 3 casos por millón por año en niños menores de 15 años (solamente un tercio de los casos se presentan en los adultos), siendo los hombres más frecuentemente afectados que las mujeres.

Se presenta habitualmente con diabetes insípida, y en los niños puede producir también falta de crecimiento por afectación del tallo hipofisario. En la resonancia magnética se pierde la señal hiperintensa de la neurohipófisis, se evidencia un engrosamiento del tallo y/o una masa supraselar. El diagnóstico puede establecerse sobre la base de los síntomas, la imagen hipofisaria y la biopsia de alguno de los sitios fuera de la hipófisis involucrados. Debido a la naturaleza sistémica de la enfermedad, la quimioterapia suele ser el tratamiento, con la posible radioterapia en la región paraselar en casos bien seleccionados.

HIPOFISITIS

La hipofisitis es la inflamación de la glándula hipófisis. Puede ser primaria y estar solamente confinada a la glándula, o secundaria y asociarse con un trastorno sistémico.

Hipofisitis Linfocitaria Autoinmune

Es un trastorno autoinmune que compromete a la glándula hipofisaria y se asocia frecuentemente a otras enfermedades autoinmunes sistémicas (más comúnmente tiroiditis autoinmune, pero también adrenalitis, insuficiencia ovárica, gastritis atrófica, anemia perniciosa, o lupus sistémico). Es más frecuente en las mujeres y tiene una asociación estrecha con el embarazo y el periodo post-parto. La edad a la que se presenta más comúnmente es entre los 20 y 40 años.

Las manifestaciones clínicas más comunes son cefalea y trastornos visuales debido al rápido crecimiento de la glándula por el proceso inflamatorio. Otros síntomas están asociados al déficit de una o varias de las hormonas hipofisarias (hipopituitarismo), los que pueden presentarse al inicio del trastorno, meses o años luego del evento inicial. La diabetes insípida está presente en la mitad de los pacientes.

La resonancia magnética evidencia una glándula aumentada en forma difusa de tamaño con un patrón heterogéneo, lo que irá variando con la evolución de la enfermedad, hasta producir una fibrosis con atrofia de la glándula en algunos pacientes.

El grado de compromiso visual  se determina por el campo visual computarizado y el laboratorio hormonal pone de manifiesto el posible compromiso en la función glandular.

En casos agudos suele ser necesaria una cirugía de urgencia para descomprimir las estructuras que rodean a la glándula, aunque en la mayoría de los pacientes se puede tomar una conducta expectante o indicar tratamiento farmacológico.

Hipofisitis granulomatosa idiopática

Es una condición inflamatoria crónica rara distinta a la de una desde hipofisitis granulomatosa secundaria asociada con trastornos sistémicos. La hipofisitis granulomatosa idiopática, sin embargo, carece de la epidemiología característica que está presente en la hipofisitis linfocítica, como la preponderancia femenina, la posibilidad de resolución espontánea, la asociación con el embarazo y otras enfermedades autoinmunes. Por el contrario, la hipofisitis granulomatosa idiopática ocurre generalmente en pacientes de mayor edad y se caracteriza histológicamente por células gigantes multinucleadas, histiocitos epitelioides y verdaderos granulomas.

La presentación clínica consiste en dolor de cabeza, alteraciones visuales, náuseas, vómitos, diabetes insípida e hiperprolactinemia, y la función de la hipófisis se deteriora severamente.

La resonancia magnética muestra una glándula hipófisis difusamente agrandada con engrosamiento anormal del infundíbulo y realce con gadolinio. El tratamiento suele ser el reemplazo hormonal y eventualmente requiere de una cirugía de descompresión.

Hipofisitis xantomatosa

Aún más rara, es una inflamación de la glándula en la que se observan una respuesta inflamatoria compuesta por un infiltrado linfocitario y de histiocitos espumosos ricos en lípidos. La inmunosupresión con glucocorticoides en dosis elevadas y fármacos quimioterápicos se ha reportado eficaz en la reducción de masa hipofisaria y en la mejoría de la función glandular.

INFRECUENTES DE LA HIPOFISIS Y DE LA REGION PARASELAR

CARCINOMAS HIPOFISARIOS

A diferencia de los adenomas de hipófisis, los carcinomas de hipófisis (tumores malignos) son extremadamente raros (menos del 0.2 % de los tumores de hipófisis).
Son definidos como aquellos tumores de origen adenohipofisario que producen metástasis intracraneana o extracraneana.
En la mayoría de los casos, los carcinomas hipofisarios producen hormonas, especialmente prolactina y ACTH. Los síntomas son parecidos a los de un adenoma de hipófisis, pero también pueden incluir síntomas secundarios al crecimiento del tumor en la zona de la metástasis (por ej. convulsiones si la metástasis es a nivel cerebral).

A diferencia de otras formas de cáncer humano, las características morfológicas genéricas de malignidad; como pleomorfismo celular y nuclear, aumento de la actividad mitótica, necrosis, hemorragia, y la invasión, no son suficientes para constituir un diagnóstico de carcinoma pituitario.Los carcinomas muestran grados variables de atipia nuclear y pleomorfismo celular, pero también muestran tasas mitóticas e índices de proliferación celular significativamente más altos que los adenomas. El diagnóstico debe basarse en la presencia de al menos una metástasis intra o extracraneana. En este sentido, la diseminación metastásica parece ocurrir más a menudo dentro del sistema nervioso central a través del líquido cefalorraquídeo. Aunque una variedad de sitios metastásicos extracraneanos se han descripto (hígado, pulmones, ganglios linfáticos, corazón, huesos y  riñones). El modo de difusión extracraneal se presume que es tanto hematógena y linfática.

La presentación clínica es variable. En algunos pacientes, el curso clínico inicial es indistinguible del de un adenoma pituitario típico, excepto que es seguido por las recurrencias prolongadas y la metástasis con el paso del tiempo. En otros, sin embargo, la biología del tumor maligno es evidente desde el inicio, a partir de la agresión local y progresando rápidamente a la diseminación metastásica.

El tratamiento abarca la cirugía, la radioterapia, la farmacoterapia como en los adenomas hipofisarios; pero es muy importante el rol de la quimioterapia para mejorar la supervivencia. De acuerdo con la literatura sólo el 20% sobreviven por más de 8 años.

METÁSTASIS HIPOFISARIAS

Hasta el 4% de los tumores hipofisarios son metástasis procedentes de neoplasias en otras localizaciones. Las neoplasias que con mayor frecuencia dan lugar a metástasis hipofisarias son las de mama, pulmón, tumores gastrointestinales, próstata y melanoma. Los síntomas típicos de presentación son cefalea, alteraciones visuales, diplopía y especialmente diabetes insípida. La presencia de esta última es un criterio de sospecha importante, ya que aparece hasta en el 70% de los pacientes con metástasis hipofisarias en el momento del debut clínico, mientras que aparece en menos del 1% de pacientes con adenomas hipofisarios. Debido a que la hipófisis posterior tiene un suministro directo de sangre arterial, en contraposición a la circulación portal del lóbulo anterior, más de 70% de las metástasis hipofisarias comprometen al lóbulo posterior de la hipófisis. El déficit de hormonas de la hipófisis anterior es mucho menos frecuente. La resonancia magnética puede ser útil para detectar metástasis concomitantes en el parénquima cerebral. El tratamiento es la radioterapia, sola o asociada a cirugía.

TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE LA NEUROHIPÓFISIS 

Es un tumor benigno muy infrecuente, supraselar y/o intraselar, que se origina en la neurohipófisis o en el infundíbulo. Se presenta habitualmente en la edad adulta, con mayor incidencia en mujeres. No existen síntomas o signos específicos que permitan distinguirlo de otras lesiones supraselares, aunque la diabetes insípida es relativamente infrecuente. El diagnostico final es generalmente a través de la anatomía patológica donde se constatan células con citoplasma granular eosinófilo, debido a la presencia de abundantes lisosomas. Estos tumores son immunonegativos para todas las hormonas de la hipófisis anterior, de variable positividad para la proteína S-100, y por lo general negativos para la proteína gliofibrilar ácida  (GFAP). La resonancia magnética suele mostrar una lesión supraselar bien circunscrita, con captación homogénea o heterogénea de contraste. La cirugía es el tratamiento de elección.

PITUICITOMA

Se define como un tumor glial de bajo grado, muy infrecuente, compuesto por células fusiformes, sólido y bien delimitado que aparece en población adulta y que se origina en la neurohipófisis o en el infundíbulo (anteriormente denominados astrocitomas de la hipófisis posterior o infundibulomas).
Aparece en la edad adulta, y es más frecuente en hombres, con un pico de incidencia entre los 40 y 60 años de edad. Su localización puede ser intraselar, supraselar o ambas. La clínica de estos tumores comprende la alteración del campo visual, cefalea y alteración en la función hormonal hipofisaria. Las pruebas de neuroimagen muestran una lesión homogénea, bien circunscrita, con captación homogénea del contraste.

Morfológicamente, los tumores se componen de células piloides alargadas dispuestas en fascículos en un patrón que se asemeja a un astrocitoma pilocítico. A diferencia de los astrocitomas pilocíticos, sin embargo, la mayoría de pituicitomas carecen de fibras de Rosenthal y de cuerpos granulares eosinofílos. La actividad mitótica y el índice Ki67 son generalmente bajos. Por inmunohistoquímica son típicamente inmunorreactivos para vimentina, proteína S100y proteína gliofibrilar ácida  (GFAP).

En los casos sintomáticos el tratamiento quirúrgico con exéresis completa ha sido el de elección, existiendo una tasa de recurrencia cercana al 20%.

ONCOCITOMA FUSOCELULAR HIPOFISARIO

Es un tumor infrecuente (0.4%), benigno, no endocrino, originado en la adenohipófisis. Su origen es incierto, aunque se ha propuesto que deriva de las células fusiformes de la hipófisis anterior ricas en mitocondrias. Por inmunohistoquímica se obtiene positividad para proteína S-100, vimentina, galectina-3, EMA y TTF1. Aparece en la edad adulta y por igual en ambos sexos. Las características clínicas y de neuroimagen son idénticas a las de un adenoma no funcionante de hipófisis. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

CORISTOMA

Son lesiones compuestas por neuronas maduras ganglionares que se encuentran adyacentes a un adenoma hipofisario, pero con un límite mal definido entre ambos.  Estas neuronas contienen abundante citoplasma y gránulos de Nissl y pueden inmunomarcar para sinaptofisina, enolasa neuronal especifica y neurofilamentos. El cuadro típico histológico consiste en neuronas maduras y elementos gliales interpuestos en el fondo de un adenoma hipofisario.

Los coristomas liberan hormonas hipotalámicas, pese a no tener continuidad anatómica con el hipotálamo, lo que podría inducir la transformación de las células adenohipofisarias hacia un adenoma. Entre los casos reportados hasta la fecha, la GHRH es el producto más común, lo que resulta en un adenoma hipofisario productor de GH y una acromegalia clínica. También se han descripto coristomas productores de CRH, con la aparición un adenoma corticotropo y subsecuente enfermedad de Cushing. El tratamiento es quirúrgico y el diagnostico es retrospectivo en base a la anatomía patológica.

TUMORES INFRECUENTES PARASELARES

Existen una gran variedad de tumores que se originan en la región vecina a la glándula hipófisis, denominada región paraselar. Estos tumores son muy infrecuentes y de difícil diagnostico y tratamiento, pudiendo ser tumores de comportamiento benigno o maligno. Debido a su baja frecuencia solamente se los mencionara en la tabla a continuación.

INTRODUCCIÓN

Estos quistes se originan de remanentes epiteliales de la bolsa de Rathke situados entre el lóbulo anterior y el intermedio de la hipófisis. Los quistes de la bolsa de Rathke selares o supraselares pequeños son hallazgos frecuentes en autopsias o descubiertos incidentalmente en una resonancia magnética.
Pueden verse a cualquier edad, aunque la mayoría de las lesiones se observan en adultos. La edad media de presentación es de 38 años. Hay un predominio femenino de 3:1
En ocasiones éstos quistes crecen y comprimen el eje hipotálamo-hipofisario y el quiasma óptico, produciendo disfunción pituitaria y/o alteraciones visuales. El tratamiento de elección, en los casos sintomáticos, es el vaciamiento del contenido o bien la resección completa del quiste, habitualmente por vía transnasal transesfenoidal endoscópica.

PATOLOGÍA

Los quistes de la bolsa de Rathke son lesiones de márgenes bien definidos, cuyo tamaño varía generalmente desde unos pocos milímetros hasta 1-2 cm. Microscópicamente los QBR presentan una pared delgada tapizada por un epitelio simple o pseudoestratificado de células cilíndricas o cúbicas. En la mayoría de los casos se ven cilios y células caliciformes diseminadas. Dependiendo de la actividad de las células caliciformes y de la proporción de descamación epitelial, el material dentro del quiste varía desde seroso a mucoide.
Pueden ser masas puramente intraselares o más frecuentemente intra y supraselares combinadas. Los quistes completamente supraselares son raros.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de los quistes son asintomáticos. Los síntomas clínicos, similares a los presentados por otras masas de la región selar, son generalmente el resultado de efecto masa local, con compresión de quiasma óptico y del eje hipotálamo-hipofisario

• Dolor de cabeza (cefalea): generalmente es retrocular (por detrás de los ojos), pero también puede ser de toda la cabeza.
• Hipopituitarismo: es el resultado de un daño directo o por  compresión de la glándula hipófisis y/o el tallo hipofisario. La diabetes insípida es frecuente cuando el tallo hipofisario está involucrado.
• El "efecto tallo": la compresión del tallo de la hipófisis, la estructura que conecta el cerebro a la glándula hipófisis, puede causar una elevación leve a moderada de la hormona prolactina. La secreción de prolactina se ve aumentada porque la llegada de la dopamina, la cual actúa normalmente inhibiendo la secreción de prolactina a la glándula hipófisis normal, se encuentra interrumpida a causa de la compresión del tallo por el quiste. Esto puede causar períodos menstruales irregulares en las mujeres. Es importante distinguir entre este "efecto tallo" de un verdadero adenoma quístico secretor de prolactina.
• Alteración de la visión: están presentes en la mayoría de los pacientes por compresión del quiasma o bien de los nervios ópticos. Produce típicamente una disminución en el campo visual más lateral de ambos lados, esto se conoce como hemianopsia bitemporal. También, pueden encontrarse otros déficits visuales que van desde cuadrantopsias superiores (imperceptibles por el paciente) hasta cuadros avanzados de amaurosis irreversibles. Otras veces se encuentran alteraciones en la discriminación de los colores o en la agudeza visual (visión borrosa o imposibilidad de enfocar correctamente).
• Otros síntomas: excepcionalmente puede aparecer meningitis aséptica causada por rotura del contenido quístico en el espacio subaracnoideo.

DIAGNÓSTICO

• Resonancia Magnética de Cerebro con Foco en Hipófisis con Gadolinio
  La concentración de proteínas dentro del quiste determina las características de imagen en la resonancia magnética.  La ausencia de captación de gadolinio  del quiste y el realce normal de la glándula hipofisaria es lo habitual, esta ultima muy adelgazada y en situación periférica.
  El diagnóstico diferencial de los quistes grandes de la bolsa de Rathke incluye quistes aracnoideos, adenomas pituitarios quísticos o necróticos y  craneofaringiomas quísticos.

• Laboratorio Hormonal
  Se deben solicitar las siguientes hormonas: Prolactina (PRL), Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4), Foliculoestimulante (FSH), Luteinizante (LH), Testosterona, Estrógenos, Progesterona, Adrenocorticotrofina (ACTH), Cortisol plasmático.
   
• Campo Visual Computarizado
  En el caso de los quistes de la bolsa de Rathke es necesario determinar si existe algún compromiso en la vía óptica (quiasma óptico, nervios ópticos, cintilla óptica). El cuadro típico de pérdida del campo visual se conoce como hemianopsia bitemporal y se produce por una compresión del quiasma óptico por el tumor. La hemianopsia bitemporal se caracteriza por una falta de la visión periférica más lateral en ambos ojos y los pacientes solamente pueden ver lo que está justo frente a ellos. Pueden existir otros tipos de déficits visuales.
   

Quiste de la Bolsa de Rathke que comprime el quiasma óptico y desplaza a la adenohipófisis inferiormente.

TRATAMIENTO

Si los quistes de la bolsa de Rathke son asintomáticos, la función endócrina es normal y las estructuras supraselares no están comprimidas, estas lesiones pueden ser controladas  periódicamente bajo una conducta expectante.
Para los quistes de la bolsa de Rathke sintomáticos se suele indicar cirugía por vía transnasal transesfenoidal endoscópica

• Cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica
  Esta técnica se realiza a través de la nariz mediante el uso de un endoscopio de alta definición. La cirugía puede por sí sola ser el único tratamiento necesario y lograr controlar el quiste de la bolsa de Rathke ya sea mediante su simple apertura (fenestración)  o bien, si es factible, la resección completa. La cirugía tiene una alta tasa de éxito, siendo la recurrencia de éstos quistes del 5%. Se recalca que esta tasa de éxito quirúrgico y el riesgo de complicaciones están relacionados directamente con la experiencia del neurocirujano.