Adenoma no funcionante

INTRODUCCIÓN

Se denomina adenoma no funcionante a aquel adenoma de hipófisis que no produce hormonas biológicamente activas y que es  habitualmente diagnosticado cuando ya ha alcanzado un tamaño importante, es decir cuando ya es un macroadenoma  (mayor a 10 mm). En conjunto los adenomas no funcionantes representan aproximadamente el 35% del total de los adenomas de hipófisis que se presentan en la práctica médica. Este grupo de adenomas está formado por los gonadotropinomas, los adenomas null cel y los adenomas silentes. Un adenoma no funcionante produce sus síntomas por compresión de estructuras adyacentes y no por la secreción de una hormona en exceso.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas y signos por compresión de estructuras adyacentes

  • Hipopituitarismo: es la deficiencia en la secreción normal de las hormonas hipofisarias por compresión del adenoma hacia la glándula hipófisis normal, la cual deja de secretar alguna de sus hormonas.
  • Dolor de cabeza (cefalea): generalmente es retrocular (por detrás de los ojos), pero también puede ser de toda la cabeza. Paradójicamente, si el tumor es muy grande y sobrepasa los límites de la silla turca puede producir menos cefalea que un tumor más pequeño, el cual estimula a los receptores del dolor de la duramadre selar.
  • Alteración de la visión: por compresión del quiasma, de los nervios ópticos,  o menos frecuentemente de la cintilla óptica. Produce típicamente una disminución en el campo visual más lateral de ambos lados, esto se conoce como hemianopsia bitemporal. También, pueden encontrarse otros déficits visuales que van desde cuadrantopsias superiores (imperceptibles por el paciente) hasta cuadros avanzados de amaurosis (ceguera) irreversible. Otras veces se encuentran alteraciones en la discriminación de los colores o en la agudeza visual (visión borrosa o imposibilidad de enfocar correctamente).
  • El "efecto tallo": la compresión del tallo de la hipófisis, la estructura que conecta el cerebro a la glándula hipófisis, puede causar una elevación leve a moderada de la hormona prolactina (generalmente, valores de PRL menores de 200 ng/ml). La secreción de hormona prolactina se ve aumentada porque la llegada de la dopamina, la cual actúa normalmente inhibiendo la secreción de prolactina, a la glándula hipófisis normal se encuentra interrumpida a causa de la compresión del tallo por el macroadenoma. Esto puede causar períodos menstruales irregulares en las mujeres y dismunución de la líbido e impotencia en los hombres. Es importante distinguir entre este "efecto tallo" de un verdadero adenoma secretor de prolactina (valores de PRL mayores de 200 ng/ml).
  • Apoplejía hipofisaria: menos frecuentemente los adenomas hipofisarios pueden sangrar internamente de manera repentina, dando lugar a un aumento brusco de su tamaño. La apoplejía pituitaria generalmente se presenta con dolor de cabeza importante, pérdida súbita de la visión, problemas en los movimientos oculares y trastornos en la conciencia; es considerada una emergencia quirúrgica.
  • Muy raramente cuando los macroadenomas son muy grandes pueden invadir estructuras cerebrales y producir trastornos hipotalámicos o bien hidrocefalia obstructiva (aumento del líquido cefalorraquídeo). Si invaden lateralmente el seno cavernoso pueden llegar a producir algún trastorno en la movilidad del globo ocular; aunque esta posibilidad es muy remota.

 

 

 

DIAGNÓSTICO

Además de un adecuado examen clínico, el diagnóstico se sustenta en los estudios complementarios.

Resonancia Magnética de Cerebro Focalizada en Hipófisis con Gadolinio

Es el método de elección para definir las características del adenoma, su tamaño (habitualmente macroadenoma) y si existiere invasión de estructuras intracraneanas. Los macroadenomas suelen ser hiperintensos en las secuencias T1 con gadolinio de la resonancia magnética, mientras que la hipófisis puede no distinguirse adecuadamente al estar adelgazada por el adenoma.

 

 

Laboratorio Hormonal Completo

Un perfil hormonal completo debe incluir las siguientes hormonas: Prolactina (PRL), Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4), Foliculoestimulante (FSH), Luteinizante (LH), Testosterona, Estrógenos, Progesterona, Adrenocorticotrofina (ACTH), Cortisol plasmático, IGF-1 (Somatomedina C) y Hormona de Crecimiento (GH). El diagnóstico de adenoma no funcionante se realiza ante la falta de producción  en exceso de las  hormonas hipofisarias. Es frecuente, debido a la compresión del tumor sobre la hipófisis sana, la presencia de déficit de una o varias de éstas hormonas.
 

 

 

Campo Visual Computarizado

Permite determinar si existe algún compromiso en la vía óptica (quiasma óptico, nervios ópticos, cintilla óptica). El cuadro típico de pérdida del campo visual se conoce como hemianopsia bitemporal y se produce por una compresión del quiasma óptico por el macroadenoma. La hemianopsia bitemporal se caracteriza por una falta de la visión periférica mas lateral en ambos ojos y los pacientes solamente pueden ver lo que está justo frente a ellos. También, pueden encontrarse otros déficits campimétricos que van desde cuadrantopsias superiores (imperceptibles por el paciente) hasta cuadros avanzados de amaurosis irreversible (ceguera).

Hemianopsia bitemporal típica en el estudio de campo visual computarizado.

 

TRATAMIENTO

Cuando el adenoma de hipófisis no funcionante produce alguno de los síntomas o signos clínicos por compresión descritos anteriormente es necesario instaurar un tratamiento, siendo la cirugía endoscópica transnasal la primera opción y la que puede revertir la sintomatología.

Cirugía transnasal transesfenoidal

La técnica habitual se realiza, en la inmensa mayoría de los casos (96%), a través de la nariz en lo que se denomina cirugía transnasal transesfenoidal. La misma puede ser realizada con técnicas microquirúrgicas o por endoscopia, dependiendo de cada caso.La técnica endoscópica es la de mayor difusión en la actualidad.

Menos de un 4% de los casos deben ser operados a través de una craneotomía mínimamente invasiva, es decir a través de una pequeña ventana ósea que se realiza en el cráneo. Este tipo de cirugía resulta de un grado mayor de complejidad que la cirugía transnasal transesfenoidal.

La cirugía tiene la posibilidad de revertir muchos de los síntomas preoperatorios ocasionados por el adenoma no funcionante. Es importante saber que si el adenoma no funcionante puede resecarse de manera completa, se reduce muchísimo la posibilidad de recurrencia. Incluso, si la resección del adenoma es casi total y queda solo un pequeño remanente, por ejemplo dentro del seno cavernoso,  el mismo puede controlarse clínicamente durante muchos años ya que habitualmente no crece a lo largo del tiempo. En el caso de crecimiento del remanente puede ser necesaria una segunda intervención quirúrgica, tratamiento farmacológico o bien optar por radioterapia. Debe analizarse cada caso de manera muy particular para determinar cuál es la mejor opción.

 

Cirugía Transnasal Transesfenoidal.
Técnica Endoscópica.

Cirugía Transnasal Transesfenoidal. Técnica Microquirúrgica.

 

Cirugía por Craneotomía.

Ejemplo de un gran macroadenoma operado por via transnasal endoscópica.

 

Radioterapia

En el caso de los adenomas no funcionantes la utilización de la radioterapia queda reservada exclusivamente para aquellos casos en donde existiere algún remanente de adenoma luego de la cirugía y que, por sus características de ubicación o de tamaño o de nuevo crecimiento, requiera del complemento de los rayos.

La radioterapia hipofisaria nunca es la primera línea de tratamiento para los adenomas de hipófisis no funcionantes, y debe quedar criteriosamente indicada a través de un consenso entre el endocrinólogo y el neurocirujano. Las modalidades de radioterapia en la actualidad son: la radiocirugía estereotáctica o bien la radioterapia estereotáctica fraccionada.

Radiocirugía. Sistema NOVALIS.

 

Tratamiento Farmacológico

Al igual que la radioterapia, el tratamiento farmacológico primario para  los adenomas no funcionantes casi nunca es la primera opción de tratamiento, debiendo quedar reservada con el objetivo de disminuir la posibilidad de crecimiento de algún remanente luego de la cirugía. El fármaco utilizado más frecuentemente es la cabergolina.

Por otro lado, es muy importante abordar el hipopituitarismo antes y después  de la cirugía. En estos casos la terapia de reemplazo hormonal es fundamental para mejorar la calidad de vida y mejorar la sobrevida a largo plazo.

Conducta Conservadora: Observación

Existen algunos adenomas de hipófisis no funcionantes que no producen síntomas ni alteraciones en los exámenes hormonales u oftalmológicos. En general, se descubren incidentalmente al estudiarse el cerebro por otros motivos. Muchos de estos adenomas pueden permanecer estables durante largo tiempo y la simple observación mediante controles periódicos es la conducta a seguir.